网易 何谓开放性脑损伤

    开放性脑损伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见，如刀、斧砍伤等，战时由各种火器造成，两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂，更严重。

    高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后，在脑内形成伤道。伤道脑的病理改变为:（1）原发伤道区:指伤道中心区，内含有毁损与液化的脑组织碎块，出血和血块。颅骨碎片，头发，泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血，易在伤道形成硬膜外，硬膜下，脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位，可位于近端，中段和远端。（2）其外周为脑挫裂伤区:是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。（3）位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区。 脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。在脑伤后尚可迅速出现脑血循环和脑脊液循环障碍、脑不肿和血肿。并可合并颅内感染，引起颅内压增高等，使病理改变复杂化。上述病理改变大致分为急性期，炎症反应期和并发症期三个时期。

    特点有:（1）意识障碍:初期多有昏迷，但也有局部脑损伤虽重，有时不出现昏迷。伤后出现中间清醒或好转期或初期无昏迷，以后出现进行性意识障碍，再转入昏迷者，多有颅内血肿可能。类似表现如出现在后期，应考虑脑脓肿。长期昏迷者，多因广泛脑挫裂伤，脑干伤或长期脑缺氧致继发性脑损害。严重合并伤、多发伤、休克、呼吸道阻塞、缺氧、感染中毒等，均可使脑部伤情加重以致昏迷加深。部分伤员尚可出现精神障碍。（2）生命体征:重型伤员，多数伤后立即出现呼吸、脉搏、血压变化。伤及脑干者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或中间歇性呼吸。脉搏转为徐缓或细速，脉率不整与血压下降等中枢衰竭征象。伤后呼吸慢而深，脉搏慢而有力，血压升高等改变是颅内压增高，脑受压和脑疝的危象。常示有颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克、衰竭。同时应注意查明有无胸、腹伤、骨折等严重合并伤。伤后出现高热，除丘脑下部损伤外，要警惕颅内感染，肺炎和尿路感染等并发症。伤后全身衰竭时，虽有上述感染，体温不一定升高。（3）眼部征象:一侧幕上血肿，常出现病侧瞳孔进行性散大。脑干伤时，瞳孔可缩小、扩大或时大时小。颅后凹血肿早期很少瞳孔变化而生命体征变化较明显。（4）运动、感觉与反射障碍，取决于具体伤情。（5）颅内压增高，早期由于颅内血肿、急性脑水肿和颅内感染。晚期主要由于脑脓肿所致。（6）脑膜刺激征:常因颅内出血、感染、颅内压增高引起，也应注意颅颈部伤的可能。

    要迅速明确颅脑伤性质和有无其他部位的合并伤。要强调头颅X线检查:对了解伤道情况，确定颅内异物的性质、数目、位置等很有必要，对指导清创手术进行也有重要作用。对疑有颅内感染者，可进行腰穿和脑脊液检查。对脑伤后存在的并发症尚可按具体情况选择诊断方法，包括脑超声波检查、脑血管造影、CT和MR脑扫描等检查。

    （一）外伤性颈内动脉海绵窦瘘，颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉海绵窦段及其分支，动脉血由破口直接注入海绵窦内所致。典型症状:①搏动性突眼；②颅内杂音，压迫颈动脉杂音减弱或消失；③眼球运动障碍；④球结合膜水肿、充血。治疗:目前采用可脱离性球囊导管栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的治疗为***方法。也可采用肌片“放风筝”法，弹簧栓塞法等以达到栓塞瘘口，保持颈内动脉通畅的目的。

    （二）外伤性动脉性鼻出血:颅底骨折伤及颈内动脉、蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。（1）颈内动脉海绵窦段破裂引起的鼻出血表现为头部伤，一眼或双眼失明和严重鼻衄。紧急处理:鼻腔填塞止血，对有休克者给予输血，输液补充血容量。严重者需行手术治疗:可用颈动脉结扎术或颈内动脉假性动脉瘤孤立术或蝶窦填塞术。（2）蝶腭动脉或筛动脉损伤引起的鼻出血。亦可行蝶腭动脉或颈动脉结扎术。术前均需根据临床表现和颈动脉造影明确病变部位才能正确有效的处理。

    （三）脑膨出:一般可分早期脑膨出和晚期脑膨出。①早期脑膨出（一周内），多系广泛脑挫裂伤，急性脑水肿，颅内血肿或早期并发颅内感染等因素引起。经对症治疗，解除颅内压增高后，膨出的脑组织可回复颅腔内，脑功能不致明显损害，可称为良性脑膨出；②晚期脑膨出（一周以上）。多因初期清创不彻底，颅内骨片异物存留，引起脑部感染，脑脓肿，或亚急性，慢性血肿等，使颅内压增高所致。膨出的脑组织如发生嵌顿、感染、坏死，亦可影响邻近的未膨出的脑组织发生血液循环障碍，形成恶性脑膨出或顽固性脑膨出。处理时应将脑膨出部以绵圈围好，妥加保护并用脱水及抗菌素治疗，因血肿或脓肿所致应予清除。

    （四）脑脓肿:是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。清创不彻底者，脓肿的发生率约为10～15％，所以早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。处理:应及时手术治疗，早期脓肿应将伤道扩大引流，清除异物。重要功能区的脓肿先行穿刺抽脓。晚期脓肿可连同异物及窦道一并切除。

    （五）外伤性癫痫:多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6月发病率***。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。一般以内科治疗为主，可选用苯巴比妥、苯妥英钠、米苏林、朴癫酮等。亦可针对病因进行相应的手术治疗。

    （六）颅骨骨髓炎 　常由颅骨开放骨折，清创不及时或不彻底所致。早期局部红肿热痛并有脓性分泌物。晚期形成慢性窦道，硬膜外炎性肉芽组织或脓肿，X线片示有死骨或骨缺损边缘有破坏。处理:急性期应用抗菌素使感染得到控制和限局。晚期应切除窦道，摘除死骨，清除硬膜外肉芽组织和脓液。

    （七）颅骨缺损:开放性颅脑伤清创术或闭合性颅脑损伤去骨办减压术后，可遗留颅骨缺损。直径3cm以上，临床有头晕、头痛，有时还引起恶心、呕吐与癫痫。且患者有怕碰伤等不安全感。位于额部影响面容等均须修补。一般伤口愈合后3个月即可修补，感染过的伤口须延至伤后半年以上。凡近期有感染，清创不彻底，或颅内压仍高而有脑膨出者均暂不宜修补。

    （八）颅脑伤后综合征:颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现，统称为颅脑损伤综合征。又称之为脑外伤后遗症、脑震荡后遗症、脑外伤神经官能症，病名不一，说明对此症尚缺乏统一认识和诊断标准。其发病机理可能系在脑的轻度器质性损伤和病理改变（ 脑点片状出血，脑水肿，脑小软化灶和轻度脑萎缩）的基础上，附加病人思想和精神因素所致。病人主诉经常有头昏，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎糜，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。有时虽查出一些轻微征象，也难以定位。其中一些伤员可能脑电图轻度或中度异常，CT脑扫描可有轻度脑萎缩等。处理:预防和治疗同等重要。伤后急性期伤员安静卧床休息，勿过多思考问题，暂停阅读长篇读物等。急性期过后，可让伤员早期活动。对存在的临床症状给予适当的镇静和镇痛剂，关心体贴伤员痛苦，以解除伤员思想上对所谓“后遗症”为不能治愈的紧张和忧虑，适当的进行一些体疗，气功，太极拳等，配合中医活血化瘀药物的治疗，症状有了进步就鼓励伤员逐渐转入正常的生活、学习和工作。
    如何治疗:


    1．急救和后送:（1）保持呼吸道通畅，防止窒息，为此病人宜取侧俯卧位。（2）迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。（3）防止休克:对休克伤员，应查明原因及时急救处理。（4）紧急处理危及生命的颅内血肿。（5）应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。

    2．颅脑清创:颅脑火器伤不论是穿透伤或非穿透伤，原则上均应早期彻底清创。其目的是将污染的开放伤口经清创后变成清洁的闭合伤，从而减少脑脊液漏、脑膨出与颅内感染的机会，并减少脑疤痕形成与日后发生癫痫的机会。

    （1）分期处理:按清创处理的时限分:早期、延期和晚期。

    早期处理（伤后3日内），创伤尚无明显感染，一般按彻底清创的原则进行。

    延期处理（伤后4～6）日，创伤尚无明显感染者，仍适于彻底清创，已有明显感染者，应清理伤道并予引流。待感染局限后再行二期手术。

    晚期处理（7日以上），创伤多已有明显感染或化脓，宜于扩大骨窗，清除碎骨片，引流伤道，以后再行二期处理。

    （2）清创术原则与方法:（1）头皮软组织予切除不整齐与挫烂部分，按“S”形扩大原伤口，将头皮下层组织中之头皮，污物予清除，电凝止血，间断缝合帽状腱膜及头皮，皮下置引流1～2日。头皮缺损可采用整形方法修复。（2）颅骨处理时需显露骨折中心部份及其周围区，逐块摘除游离的和凹陷的碎骨片，清除污物，异物和血块，使之成为整齐的园形或卵园形骨窗。如存在硬膜外血肿，需扩大骨窗血肿清除，同时应检查硬脑膜有无破损，内在有无血肿。以决定是否切开硬脑膜探查。（3）穿透伤，将硬脑膜破损边缘修理，或切开扩大显露，以脑压板或牵开器扩大伤道，吸除伤道内和伤道壁失活的脑组织，血块及异物，确实止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除，对可达到的金属异物可直接或用磁性导针吸出。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。如清创后，脑组织仍然膨出，无脑搏动。可能清创尚不彻底，伤道远端可能还有血肿或异物，需查明原因处理。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。

    3．特殊类型伤的处理:

    （1）静脉窦损伤:以上矢状窦损伤***多，横窦，窦汇次之，可分部分撕裂和完全断裂两种。术前充分准备，备血至少2000～3000ml。手术时，应在骨折周边钻孔，将其四周咬除一圈骨质，在窦两侧作牵引线，并准备好肌肉或筋膜片，然后将刺入窦内的骨片或金属异物摘除,在吸引下看清伤情，小破口可行缝合，难以缝合者可用肌肉或筋膜片覆盖压迫5～10分钟,如不再出血可将其缝合固定于硬脑膜。上矢状窦前1／3断裂，不易修补时可以结扎，中或后1／3段断裂，尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死危险时，不得已才结扎?狁甲詈帽苊饨嵩?

    （2）颅面伤:其主要并发症是脑脊液漏和颅内感染。颅底入口处颅内血肿发生率高。各气窦中以额窦损伤机会多。乳突窦。筛窦、蝶窦及上颌窦也可受累。X线摄片，颅内未见骨折片，临床又无急需手术指征者，应严密观察病情。如颅内有骨片，需经头盖部开颅，探查颅底入口处，清除颅内血肿，骨片及失活的脑组织。取出窦内骨片，刮尽窦壁粘膜，用肌片填塞窦腔，缝合硬脑膜。蝶窦伤时多经鼻入路刮除窦壁粘膜，以肌片填塞。面部伤道亦同时清创。

    （3）脑室伤:常有大量脑脊液从创口流出，脑室内有出血，深昏迷，持续高热，颈强直，伤情多较重。清创时应清除脑室内血块，摘除移动的金属异物，反复以生理盐水冲洗，术后脑室持续引流，一般3天左右拔管。